Comprendre vos options d'assurance

Votre régime d’assurance-maladie gouvernemental

Le service de santé du gouvernement du Canada est communément appelé «  assurance-maladie ». L’assurance-maladie est régie par la Loi canadienne sur la santé, qui indique quels services de soins de santé doivent être financés par les provinces et territoires. Les rendez-vous avec votre médecin, les services offerts par l’hôpital et la plupart des tests diagnostiques seraient couverts.

Certaines provinces et certains territoires financent d’autres dépenses relatives aux soins de santé comme les médicaments, la physiothérapie, les verres correcteurs, les soins dentaires et les soins à domicile, mais, d’habitude, ces services ne sont couverts que pour certaines catégories de personnes. Ces catégories pourraient comprendre les personnes âgées, les enfants et les jeunes, les personnes à faible revenu ou celles qui touchent des prestations d’aide sociale. Certains programmes sont également offerts aux personnes atteintes de certaines invalidités ou maladies. Dans certaines régions, les services de soins à domicile sont couverts.

Si vous ne faites pas partie des personnes ayant droit à une couverture, les frais devront être payés soit de votre poche, soit par votre régime d’assurance privé. Même dans les cas où votre compagnie d’assurance couvre vos médicaments et traitements, vous aurez souvent à débourser une certaine somme.

Assurance-hospitalisation

En cas d’hospitalisation, le gouvernement paiera les services fournis par le médecin, ainsi que les médicaments et tests diagnostiques prescrits par l’hôpital. Il couvrira également les services des professionnels paramédicaux (les professionnels de la santé qui ne sont pas médecins) lorsqu’ils sont donnés à l’hôpital.

Votre couverture pourrait changer après l’obtention de votre congé : les médicaments et services reçus gratuitement à l’hôpital pourraient être à vos frais après votre séjour. Ce qui est couvert par le régime public varie considérablement d’une province à une autre. Chaque ordre de gouvernement fixe les critères d’admissibilité au régime qu’il administre. Normalement, seuls les citoyens canadiens et les résidents permanents y sont admissibles.

Informez-vous auprès du ministère de la Santé de votre province ou territoire pour connaître les détails de votre régime d’assurance-maladie public et les services couverts, et pour savoir si vous êtes admissible à une couverture pour des services de soins de santé complémentaires.

Régime privé d’assurances collectives

Les régimes privés d’assurance sont des régimes collectifs, habituellement parrainés par un employeur, un syndicat ou une association. Ces régimes couvrent certains frais de services de soins de santé qui ne sont pas couverts par votre régime public.

Si vous participez à un régime d’avantages sociaux collectif, vous avez probablement reçu un livret d’information ou l’accès à un site Web portant sur les services de soins de santé assurés. Ceux-ci peuvent comprendre :

  • les médicaments sur ordonnance
  • une assurance-hospitalisation étendue (p. ex., une chambre d’hôpital individuelle)
  • une couverture à l’étranger
  • des soins de santé tels que la physiothérapie, les services de counselling et la chiropractie
  • des appareils et dispositifs comme des lunettes ou des orthèses et
  • des soins dentaires.

Chaque régime est unique, tout comme la composition de sa couverture. Dans certains cas, vous devrez présenter une carte directement à votre pharmacien ou à votre professionnel de la santé pour couvrir les frais de vos médicaments ou de votre traitement, partiellement ou en totalité. Dans d’autres cas, vous devrez payer la facture et faire une réclamation auprès de la compagnie d’assurances. N’oubliez jamais de demander votre reçu!

Pour connaître ce que vous offre votre régime, consultez la documentation fournie par votre employeur et la compagnie d’assurance. Vous trouverez également des renseignements sur votre police d’assurance dans la section réservée aux membres du site Web de votre assureur. Dans le cas des médicaments sur ordonnance, certaines compagnies d’assurance offrent un outil de recherche en ligne qui permet de savoir s’ils sont assurés.

Si vous n’êtes toujours pas certain que votre médicament est assuré par votre régime d’assurance privé, appelez votre compagnie d’assurance avant de vous rendre à la pharmacie. Vous pouvez aussi le demander à votre pharmacien : de nombreux régimes disposent d’un service en ligne qui indique au pharmacien quelle portion est assurée et le solde que vous devrez payer.

Régimes d’assurance-maladie individuels ou familiaux

Si vous n’avez pas accès à un régime d’avantages sociaux collectif, vous pouvez souscrire à un régime d’assurance-maladie individuel ou familial. Consultez un courtier d’assurance pour obtenir plus de détails. Gardez en tête que l’on peut parfois avoir accès à un régime d’assurance par l’entremise d’une association ou d’un groupe, comme l’Association canadienne des individus retraités ou l’Association canadienne des automobilistes. Ainsi, vous bénéficierez d’une prime d’assurance réduite, puisque les coûts sont répartis entre de nombreux participants.

Coordonner votre couverture d’assurance

Si vous êtes assuré par plus d’un régime, vous pourriez être en mesure de réduire au minimum le montant que vous devez payer. Cela se produit le plus souvent lorsque les deux conjoints souscrivent à un régime ou lorsqu’un enfant est assuré par le régime de ses parents en plus de souscrire à un régime au travail.

Même si coordonner votre couverture peut être difficile à gérer, en étudiant vos régimes, vous pourrez plus facilement décider où présenter votre réclamation en premier. Vous pourriez alors réclamer la portion impayée au deuxième assureur.

Il se pourrait qu’un assureur ne couvre pas un certain médicament ou un certain traitement, mais qu’un autre, oui. Peut-être même pourrez-vous transmettre une réclamation pour le remboursement d’une somme impayée par l’autre assureur, qui ne vous a remboursé que le montant équivalent au plafond établi.

Définitions importantes du domaine des assurances

Que ce soit dans le cadre de recherches pour connaître le régime de soins de santé de votre région ou parce que vous essayez de comprendre les formulaires d’assurances au travail, le langage utilisé pourrait ne pas vous être familier. Voici certains termes et concepts clés pour vous aider à vous y retrouver.

Liste de médicaments assurés

Il s’agit d’une liste de médicaments et produits sur ordonnance qui sont assurés par un régime d’assurance. Ensemble, les gouvernements provinciaux, territoriaux et fédéral participent à un processus appelé Programme commun d’évaluation des médicaments (PCEM). Un comité composé d’experts évalue les nouveaux médicaments et formule des recommandations fondées sur des données probantes pour déterminer quels médicaments devraient être couverts par les régimes publics. Souvent, les listes de médicaments assurés des régimes privés s’appuient sur la liste du régime général dans une région donnée.

Substitution par un médicament générique

Quand un médicament est lancé sur le marché, il est habituellement breveté par la compagnie pharmaceutique qui l’a mis au point. Cela signifie que, pour un certain temps, elle seule pourra produire et vendre le médicament.

Quand le brevet d’un médicament arrive à échéance, d’autres entreprises peuvent produire des versions génériques. Les versions génériques d’un médicament contiennent les mêmes ingrédients actifs que le médicament de marque déposée, mais coûtent généralement moins cher. De nombreux régimes d’assurance (publics ou privés) exigent que les pharmaciens fournissent le médicament le moins cher, peu importe ce qui est inscrit sur la prescription.

Il peut parfois y avoir des différences entre le médicament de marque déposée et le médicament générique. Si le produit générique n’a pas été efficace pour vous, votre médecin peut inscrire la mention « aucune substitution » sur votre prescription. La différence de coût pourrait être couverte par votre régime, mais il se pourrait aussi que vous deviez la payer de votre poche. Les compagnies d’assurance exigent parfois un rapport médical présentant les raisons pour lesquelles vous avez besoin du médicament non générique.

Garantie

Montant reçu de la part de l’assureur après l’approbation d’une réclamation.

Réclamation

Demande officielle faite à l’assureur pour obtenir le paiement d’une garantie.

Coassurance

Disposition d’un régime d’assurance-maladie qui fait en sorte que la compagnie d’assurance et le participant au régime se partagent les coûts des articles ou services. Habituellement, l’assuré paie un pourcentage fixe (p. ex., 20 %), et le solde (80 %) est payé par le régime d’assurance.

Quote-part

Montant prédéterminé qu’un participant à un régime verse en échange de services de soins de santé. Il s’agit habituellement d’un montant fixe.

Franchise

Coûts que les participants à un régime conservent à leur charge avant que l’assurance ne s’applique. Par exemple, vous pourriez avoir une franchise annuelle de 500 $ pour des services de santé avant que votre compagnie d’assurance commence à couvrir les frais. Il pourrait y avoir une franchise fixée pour chaque médicament sur ordonnance.

Prime d’assurance ou prime

Somme payée à la compagnie d’assurance ou au régime d’assurance-maladie en échange d’une couverture d’assurance. Selon votre type de régime, la prime pourrait être payée, en totalité ou en partie, par un tiers : votre employeur, par exemple.

Paiements effectués par les participants au régime

Coûts additionnels que vous, le participant au régime, pourriez devoir débourser. Si vous participez à un régime d’assurance-médicaments, qu’il soit public, privé ou individuel, il y a probablement des coûts additionnels que vous devrez payer lorsque vous faites une réclamation ou que vous souhaitez obtenir un remboursement.

Autres sources de couverture

Mis à part les régimes d’assurance privée, vous pourriez peut-être avoir accès à d’autres types de couvertures des coûts de services de soins de santé. Vous trouverez ci-dessous des exemples de sources de financement supplémentaires. Pour de plus amples détails, veuillez télécharger la Liste de vérification des sources de financement.

  • Sécurité des travailleurs et indemnisation des accidents du travail
  • Programmes provinciaux d’aide à l’accès
  • Programmes provinciaux d’accès exceptionnel
  • Programmes d’aide à l’accès des entreprises pharmaceutiques
  • Programmes de soutien aux patients
  • Spécialistes du remboursement des médicaments
  • Crédits d’impôt

Défendre votre cause auprès des compagnies d’assurance

Si votre régime d’assurance privé ne couvre pas les frais du traitement dont vous avez besoin, vous pourriez chercher un régime vous offrant une meilleure couverture. Il pourrait vous être utile de suivre les étapes suivantes pour obtenir la couverture dont vous avez besoin :

Recueillir les renseignements nécessaires

Assurez-vous d’avoir en main votre numéro de police du régime, le nom ou numéro de police de votre employeur et le numéro de téléphone de votre médecin. Si votre demande concerne un médicament en particulier, assurez-vous de connaître son numéro d’identification du médicament (DIN). Votre médecin peut vous le fournir, et vous pouvez le trouver sur le site de Santé Canada.

Tenir votre promoteur de régime au courant

Si vous souscrivez au régime d’assurance de votre employeur, relatez à votre responsable des ressources humaines ce que la compagnie d’assurance vous a dit et expliquez-lui que votre médecin atteste que vous avez absolument besoin de ce traitement pour votre santé et votre bien-être. Si le promoteur de votre régime est un syndicat ou une association, appelez votre représentant et mettez-le au courant de ce qui vous arrive. Il aura peut-être déjà traité des cas similaires et pourra savoir quoi faire.

Appeler

Appelez le service des garanties de votre compagnie d’assurance pour obtenir la confirmation qu’ils ne couvrent pas votre traitement. Demandez-leur pourquoi. Vous pourriez également demander à votre médecin de les appeler pour vous. Cherchez à savoir si le traitement est exclu de tous les régimes de l’assureur, ou si votre niveau de couverture est relié à cette exclusion. S’il s’agit du dernier cas, sachez que le promoteur de votre régime a la capacité de faire exception. Vous pouvez défendre votre cause auprès du promoteur pour que l’on couvre votre traitement.

Si la compagnie d’assurances ne couvre pas le traitement particulier dont vous avez besoin, demandez à votre médecin de lui écrire une lettre exposant les raisons pour lesquelles vous avez besoin de ce médicament. Si la demande est rejetée, vous pouvez communiquer avec le médiateur de la compagnie d’assurance afin de déposer une plainte et de demander l’annulation de sa décision.

Consulter vos pairs

Si vous faites partie d’un groupe de soutien aux patients, d’un forum de discussion en ligne ou d’un groupe de clavardage, demandez aux autres membres s’ils ont vécu une expérience semblable à la vôtre. En sont-ils sortis gagnants? Quelles approches vous recommanderaient-ils? Si vous ne faites pas partie de tels groupes, envisagez de vous joindre à des communautés, locales ou en ligne, de personnes atteintes d’arthrite.

L’un des objectifs de la mission de la Société de l’arthrite est d’assurer aux personnes arthritiques un accès à des soins efficaces en temps opportun. Communiquez avec la Société de l’arthrite pour voir comment vous pouvez faire partie de ses incroyables bénévoles qui s’engagent dans ses initiatives continues pour défendre la cause.

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